Diagnostic de la maladie d’Alzheimer

Différents éléments contribuent à établir le diagnostic de la maladie d’Alzheimer dont en tout premier lieu la plainte subjective du patient et de son entourage (les oublis, nature des oublis, le rapport au temps, les difficultés de gestion administrative, des changements dans les habitudes de vie, une irritabilité nouvelle ou des troubles de l’humeur par exemple).

Les résultats du bilan neuropsychologique sont également cruciaux pour déterminer le diagnostic. Certains tests sont sensibles et spécifiques aux troubles cognitifs dans la maladie d’Alzheimer. La présence de ces troubles nous indiquera une probable entrée dans un processus neurodégénératif.

Enfin, les marqueurs biologiques forment le troisième élément constitutif du diagnostic. Le dosage des taux de protéines bêta-amyloïdes et tau dans le liquide céphalo-rachidien, l’analyse des IRM (structure anatomique et fonctionnelle du cerveau) et TEP au ¹⁸FDG (métabolisme d’une cellule neuronale) ou avec des ligands radioactifs des lésions bêta-amyloïde et tau pourraient venir appuyer les hypothèses des neurologues. En 2023 on voit apparaître les premiers dosages sanguins des marqueurs des pathologie tau et amyloïde.  C’est bien sûr un progrès car, ne nécessitant qu’une simple prise de sang, ils sont bien plus faciles et moins couteux à réaliser qu’une scintigraphie ou une ponction lombaire. Mais il faudra qu’ils soient utilisés à bon escient. Leur place dans la démarche diagnostique va devoir être définie par les experts, le risque étant qu’ils soient utilisés de façon non contrôlée, hors de centres capables de les interpréter correctement en fonction du contexte clinique et de prendre les mesures d’annonce, d’accompagnement et de traitement appropriées.

Qui peut établir le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ?

La Haute Autorité de Santé a édité des recommandations pour l’établissement du diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Le premier intervenant est le médecin généraliste. Après un entretien permettant d’exclure une autre cause aux troubles ressentis, il proposera un dépistage. Si les troubles cognitifs sont avérés, le médecin généraliste réorientera le patient vers un centre mémoire spécialisé dans le diagnostic de la maladie d’Alzheimer et encadré par un médecin spécialiste (gériatre, neurologue ou psychiatre) ou vers un neurologue de ville.

Les étapes du diagnostic de la maladie d’Alzheimer

Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer en centre spécialisé est réalisé en deux étapes :

1. Rechercher l’existence de troubles des fonctions cognitives et/ou constater l’existence d’un syndrome démentiel.

   Le bilan neuropsychologique

   Le bilan neuropsychologique permet de déterminer les troubles cognitifs du patient à travers une série de tests.  Il évalue non seulement la mémoire mais aussi d’autres fonctions cognitives telles que l’orientation dans le temps et dans l’espace,  le raisonnement, le langage, la compréhension et l’attention. Ces tests permettent de distinguer des patients atteints d’une maladie d’Alzheimer, même à un stade très précoce, des personnes saines puis des patients atteints de démence. Cet examen est réalisé par un/une neuropsychologue. Les tests sont adaptés au patient en fonction de son niveau socioculturel et en fonction du stade d’évolution de la maladie.

2. Trouver des signes spécifiques de la maladie

   – L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) :

   L’IRM permet de détecter une atrophie corticale et notamment une atrophie des hippocampes (structure cérébrale impliquée dans la mémoire, dont la taille est souvent diminuée dans la maladie d’Alzheimer). Elle permet par ailleurs d’éliminer d’autres causes de démences telles que la présence de lésions vasculaires, d’une tumeur cérébrale ou d’un hématome. Dans le cas où un examen IRM est contre-indiqué (notamment pour les patients ayant un pacemaker), un scanner cérébral peut être prescrit.

   – La Tomographie par émission de positons (TEP)

   La TEP permet d’avoir accès à une imagerie dite fonctionnelle. Elle permet de mettre en évidence un hypo-métabolisme (c’est-à-dire un fonctionnement moins efficace du cerveau) et de visualiser les lésions cérébrales caractéristiques de la maladie, notamment les plaques amyloïdes.
   Ci-dessous un exemple de visualisation par TEP de la charge en β-amyloïde dans le cerveau de deux hommes de 62 ans : un homme sain (à gauche) et un homme atteint de la maladie d’Alzheimer (à droite).
   La couleur rouge correspond à la plus forte concentration en protéine β-amyloïde, alors que les couleurs bleu et verte correspondent à pas ou peu de protéine β-amyloïde. On voit nettement que la quantité de zones rouges est beaucoup plus importante chez le malade Alzheimer que chez l’homme sain.

   Sain	Alzheimer
   Ces vidéos ont été créées par P.A.Chiesa, E. Cavedo, H. Hampel (AXA Research Fund & UPMC Chair, Sorbonne Universités, Université Pierre et Marie Curie (UPMC) Paris 06, Inserm, CNRS, Institut du Cerveau et de la Moelle Épinière (ICM), Département de Neurologie, Institut de la Mémoire et de la Maladie d’Alzheimer (IM2A), Hôpital Pitié-Salpêtrière.

    

    

    

   Grâce à la Fondation Recherche Alzheimer et à ses grands donateurs, la Pitié-Salpêtrière a pu disposer en 2015 du premier TEP-IRM en France dédié aux maladies neurodégénératives, à vocation mixte recherche et clinique.
   Cet appareil fusionne les deux meilleures technologies de la médecine nucléaire (TEP et IRM), soulageant ainsi le patient, puisqu’il peut passer les deux examens en une seule fois.

   – La Ponction Lombaire (PL)

   La réalisation d’une ponction-lombaire permet le dosage dans le liquide céphalo-rachidien (liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière) de plusieurs marqueurs biologiques spécifiques de la maladie d’Alzheimer (protéines tau et tau phosphorylées, peptide béta-amyloïde). Dès le tout début de la maladie, on constate des anomalies de concentration de ces molécules*. Cet examen est demandé de plus en plus fréquemment car il constitue un apport important à l’hypothèse diagnostique.

   *le peptide amyloïde Aβ-24-1 abaissé, la protéine tau élevée (2 à 3× la normale) et les protéines tau hyperphosphorylées augmentées sont les critères en faveur du diagnostic de maladie d’Alzheimer.

   Il est possible que les dosages plasmatiques prennent peu à peu la place de ces examens (scintigraphie ou ponction lombaire, voir plus haut)

   – Les examens de laboratoire

   Les examens de laboratoires (analyses de sang et d’urine) permettent de dépister des pathologies pouvant entraîner des troubles cognitifs rapidement réversibles avec la mise en place d’un traitement adapté (carence en vitamine, en hormone, infection…). Les dosages de la vitamine B12 et B9 ainsi qu’un bilan thyroïdien sont utiles pour exclure d’autres causes de démence.

Avant 2007 un diagnostic de certitude ne pouvait être établi qu’uniquement en post-mortem, grâce à l’étude anatomo-pathologique du cerveau.

Aujourd’hui, les moyens mis à notre disposition, grâce aux avancées de la recherche et de la technologie, permettent d’établir un diagnostic non équivoque de maladie d’Alzheimer du vivant du patient.

La recherche sur le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer

Les chercheurs travaillent actuellement à la mise en évidence de nouveaux biomarqueurs, avec des techniques moins invasives et plus simples à réaliser telles que :

• L’imagerie rétinienne : Des chercheurs ont démontré que la rétine de patients récemment diagnostiqués était nettement plus mince que celle de sujets sains. L’accumulation de plaques amyloïde et la mort progressive des neurones de la rétine seraient responsables de cet amincissement. Il faut maintenant attendre la confirmation de ces travaux récents.
• Les analyses sanguines : de plus en plus d’études montrent qu’une simple prise de sang pourrait bientôt être une nouvelle technique simple de dépistage de la maladie d’Alzheimer. Plusieurs tests sanguins sont en cours de validation.

Consultation Mémoire :

La consultation mémoire est une consultation médicale qui permet d’évaluer les troubles de la mémoire d’un patient, troubles repérés au préalable par un médecin traitant.

La consultation mémoire est assurée notamment dans tous les Centres de Mémoire, de Ressources et de Recherche (CMRR) de France.

L’IM2A (Institut de la Mémoire et de la Maladie d’Alzheimer), à La Pitié-Salpêtrière, est le 1er centre de consultation mémoire de France
(5000 consultations par an). Il a pour mission de diagnostiquer, prendre en charge et également intégrer dans les protocoles de recherche les patients se présentant à la consultation.

Deux types de consultation : externe (le patient voit un spécialiste) ou en Hôpital de jour (HDJ)

Les consultations mémoire en HDJ : comment se déroulent-t-elles ?

La consultation en hôpital de jour se déroule sur une journée entière permettant d’effectuer plusieurs examens nécessaires en peu de temps.

Le patient est accueilli dans une chambre individuelle. Au cours de la journée, il voit différents intervenants.

Qui sont-ils ?

• Les neurologues (bilan médical)
• Les infirmières (prises de sang, ponction lombaire, tension)
• Les assistantes sociales (bilan social, aides, dossier MDPH1)
• Les psychologues (entretiens psychologiques)
• Les neuropsychologues (entretiens et exercices cognitifs de mémoire, attention, langage, raisonnement…)
• Les orthophonistes (bilan orthophonique, évaluation du besoin de suivi)

Le repas du midi est servi dans la chambre du patient.

A 14h00 les différents intervenants se réunissent pour une synthèse animée par le neurologue. Chaque spécialiste discute des examens réalisés afin d’établir au mieux un diagnostic. A la fin de la réunion de synthèse (dont la durée varie de 1 à 3h), le neurologue revient voir le patient pour lui faire un retour sur l’ensemble des examens.

Coordonnées IM2A, Groupe Hospitalier La Pitié-Salpêtrière

 01.42.16.75. 06 ou 01.42.16.75.08

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