A l’heure actuelle, on ne dispose encore d’aucun traitement curatif permettant de guérir la maladie d’Alzheimer, mais de nouveaux médicaments, des anticorps anti-amyloïdes, devraient bientôt arriver sur le marché.
Les traitements prescrits à ce jour dans le cadre de la maladie d’Alzheimer sont des traitements symptomatiques, ils agissent sur les conséquences de la maladie et non sur la cause elle-même. Les traitements médicamenteux disponibles aujourd’hui visent à essayer de stabiliser ou d’améliorer transitoirement les fonctions cognitives et de contrôler les troubles du comportement.
Actuellement, quatre médicaments spécifiques sont commercialisés en France. Ils appartiennent à deux familles : les anticholinestérasiques et les antiglutamates.
- Les Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
L’acétylcholinestérase est une molécule qui joue un rôle de régulation de l’action de l’acétylcholine en entrainant sa destruction pour éviter une action excessive de celle-ci. L’acétylcholine est une molécule permettant la transmission de l’information entre certains neurones et joue un rôle dans la mémorisation. - La famille des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase comprend trois molécules différentes : donepezil, galantamine et rivastigmine.
- Les Antiglutamates (antagonistes des récepteurs NMDA). Cette classe thérapeutique ne comprend qu’un seul médicament, la mémantine, qui a montré une certaine efficacité dans les formes avancées de la maladie. Le glutamate est un neurotransmetteur (molécule permettant la transmission des informations d’un neurone à l’autre) qui jouerait un rôle dans les fonctions cérébrales d’apprentissage et de mémorisation.
Ces 4 médicaments peuvent être prescrits par un gériatre, un neurologue ou un psychiatre, mais la prescription n’est pas automatique. Bien que leur efficacité soit modeste et temporaire, elle a été scientifiquement établie.
En 2018, le ministère de la santé a décidé, sur les recommandations de la HAS, le déremboursement de ces médicaments anti-Alzheimer.
La Fondation regrette cette décision car elle introduit une iniquité importante chez les patients pour lesquels ces médicaments sont indiqués et risque d’écarter bon nombre de malades des circuits diagnostiques et thérapeutiques.
LES NOUVEAUX TRAITEMENTS EN COURS DE DÉVELOPPEMENT PAR LA RECHERCHE
Les approches thérapeutiques les plus intéressantes aujourd’hui sont des thérapies dites « disease-modifying » ou traitements de fond, qui visent à agir sur les processus physiopathologiques de la maladie d’Alzheimer, pour en stopper ou ralentir l’évolution.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont investiguées et de nombreux essais cliniques thérapeutiques sont en cours.
Les produits sur lesquels la recherche est à l’heure actuelle la plus avancée ciblent les plaques amyloïdes (prévenir ou réduire l’accumulation de ß-amyloïde). Il s’agit d’anticorps spécifiques, actuellement en cours de développement clinique (immunothérapie). Plusieurs de ces anticorps sont testés dans des essais thérapeutiques de phase 2 ou 3 avec la participation de centres français.
Un dossier d’enregistrement a été soumis en 2020 pour l’un d’entre eux – l’aducanumab – auprès de la FDA, l’autorité de santé des Etats-Unis, et a fait l’objet d’une revue prioritaire. La FDA a autorisé la mise sur le marché américain de l’aducanumab le 7 juin 2021, une décision historique. Cette décision a été très contestée puisque sur les deux études de phase 3 présentées par le laboratoire une seule donnait un résultat concluant en faveur de l’aducanumab et que le comité d’experts réuni par la FDA s’était prononcé contre son approbation. Ce produit a été commercialisé aux Etats-Unis mais n’a pas été remboursé par Medicare. Le produit a été un échec commercial et Biogen a renoncé à sa demande d’approbation en Europe.
La FDA a donné, le 6 janvier 2023, son feu vert à la commercialisation du lecanemab sous le nom de LeqembiTM. Il s’agit d’une approbation accélérée. Cette procédure a été conçue par le législateur pour donner une autorisation temporaire, sur la base de critères secondaires : ici le « nettoyage » des dépôts amyloïdes intracérébraux. Le laboratoire EISAI et son partenaire BIOGEN, vont donc devoir fournir un dossier complet avec très probablement des études de plus longue durée pour une approbation classique par la FDA. Des demandes d’autorisation de mise sur le marché du lecanemab devraient être faites d’ici mars 2023 au Japon et en Europe.
Dans cette étude Clarity le lecanemab a permis un ralentissement de la maladie de 27% sur les 18 mois de l’étude, et les risques sont ceux liés au mécanisme d’action du produit, et qui nécessiteront une surveillance régulière en IRM, au moins au début du traitement. Il s’agit d’œdème cérébral, généralement de peu de conséquences (10% sous lecanemab, 1% dans le groupe placebo) et de petits saignements intra-cérébraux (6% sous lecanemab, 5% sous placebo). S’ils sont sévères ils pourront conduire à l’arrêt du traitement.
Le donanemab (Eli Lilly) après des résultats solides en phase 2 (TRAILBLAZER-ALZ, NCT03367403) a confirmé son efficacité en phase 3 (Etude TRAILBLAZER 3) dont les résultats ont été annoncés le 3 mai 2023. Le dossier d’enregistrement est en cours d’instruction par la FDA. Le laboratoire a bien anticipé les questions posées par l’utilisation de ces produits. Il a ainsi, en phase 3, recommandé la suspension du traitement une fois obtenu une réduction satisfaisante de la charge amyloïde intracérébrale. Il conduit également chez 200 patients une étude de comparaison à l’aducanumab jugée sur la disparition des plaques amyloïdes au PET scan.. En outre une large étude de prévention a débuté chez 3300 sujets âgés de 50 à 55 ans, asymptomatiques, mais considérés comme à risque de développer une maladie d’Alzheimer car ayant une concentration plasmatique élevé de p217-TAU.
D’autres traitements (gantenerumab, crenezumab, solanezumab… ) ont été un échec et leur développement a été stoppé.
La piste thérapeutique des anticorps monoclonaux ciblant les amas de protéine tau pathologique est moins avancée à ce jour. Il faut néanmoins se souvenir de combien d’échecs a été marqué le parcours des anticorps monoclonaux ciblant le peptide ß-amyloïde avant d’arriver à l’enregistrement de l’aducanumab.
Autres pistes thérapeutiques : 37% des médicaments actuellement testés dans la MA sont des repositionnements (« repurposing ») de produits déjà commercialisés pour d’autres indications. Les autres, outre les approches décrites ci-dessus, sont des molécules agissant sur des cibles variées telles que : inflammation, neurotransmission, métabolisme, vascularisation…
LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA MALADIE D’ALZHEIMER
En dehors des traitements médicamenteux, il existe de nombreuses prises en charge qui tendent à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Ces interventions visent à préserver le plus longtemps possible l’autonomie des malades, à atténuer les troubles du comportement et à soutenir les aidants.
Un des buts de ces thérapies est également de garder le lien social, de rompre l’isolement dans lequel peuvent s’enfermer certains malades. En proposant des activités plaisantes et stimulantes, la personne peut prendre conscience de ses capacités préservées et ainsi être valorisée. Les prises en charge non médicamenteuses peuvent être spécifiques à différents stades de la maladie, elles sont diverses et variées, en groupe ou de façon personnalisées, à domicile ou à l’extérieur. Leur mise en place est à réfléchir avec les besoins et les envies de la personne.
Un soutien psychologique
L’annonce du diagnostic implique un bouleversement pour la personne et pour son entourage. Un suivi psychologique peut être nécessaire pour aider le patient et/ou son entourage à faire face à cette annonce ainsi qu’aux difficultés rencontrées dans le quotidien. Les psychologues peuvent intervenir dans le cadre individuel, ou dans des groupes de parole.
Les thérapies basées sur la cognition
– La stimulation cognitive : il s’agit d’une approche neuropédagogique impliquant les facteurs cognitifs (attention, mémoire…) et les facteurs psycho-sociaux (confiance en soi, socialisation…). Elle vise à optimiser les fonctions préservées. Cette prise en charge peut s’adapter aux différents stades de la maladie. Elle peut être pratiquée en individuel ou en groupe homogène dans le cadre d’atelier mémoire.
– La revalidation cognitive : contrairement à la stimulation cognitive, la revalidation cognitive s’appuie sur des techniques compensatoires pour pallier le déficit cognitif de la personne. C’est une rééducation neuropsychologique individualisée qui s’adapte aux difficultés propres de la personne. Son principal objectif est de permettre le maintien à domicile en favorisant l’autonomie. Ces deux types de prises en charge peuvent être proposés par des neuropsychologues ou des orthophonistes, ainsi que des ergothérapeutes pour les activités de la vie quotidienne.
Les thérapies basées sur le corps
– L’activité physique : il est important de garder une activité physique le plus longtemps possible car celle-ci aurait des bienfaits sur les fonctions cognitives et sur les capacités physiques, notamment en prévenant les chutes et en préservant la mobilité. Des thérapies adaptées aux besoins de la personne peuvent être administrées par des kinésithérapeutes, des psychomotriciens et des ergothérapeutes.
– Bien être corporel : des techniques comme les massages et la relaxation peuvent détendre la personne et ainsi diminuer les troubles du sommeil, l’anxiété, les troubles du comportement.
Les thérapies basées sur le comportement
Beaucoup de thérapies montrent un effet positif sur l’humeur des personnes en favorisant le bien être. Parmi ces thérapies, nous répertorions celles basées sur :
– Les sens : la stimulation mutisensorielle, l’aromathérapie, la chromothérapie, la luminothérapie, la relaxation, les massages, la thérapie assistée d’animaux.
– La créativité : l’art-thérapie et la musicothérapie. L’expression artistique permettrait d’améliorer sensiblement l’expression orale dans les stades avancés de la maladie et de diminuer les symptômes comportementaux.
En savoir plus sur la musicothérapie : ici
Les thérapies agissant sur l’environnement
Les ergothérapeutes peuvent proposer des conseils et des aménagements au domicile afin de l’adapter au besoin de la personne. Leur connaissance des technologies et de diverses techniques permet de sécuriser l’environnement, de l’adapter pour pallier les difficultés quotidiennes et ainsi prolonger l’autonomie et d’améliorer la qualité de vie à domicile.
Pour aider les malades, aidons les chercheurs !
